יש לסמן "כן" או "לא" עבור כל שאלה. במקרה של "כן", אשמח לפרטים נוספים.
האם את/ה סובל/ת מבעיות נוירולוגיות?
האם את/ה סובל/ת מאפילפסיה?
האם את/ה סובל/ת מבעיות עור?
האם את/ה משתמש/ת בקוצב לב ו/או עברת השתלות בעבר (קפיץ מתכת)?
האם עברת ניתוחים ב-3 השנים האחרונות?
האם את בהריון או פחות מ-3 חודשים לאחר הלידה?
האם את/ה סובל/ת מלחץ דם נמוך/גבוה?
האם את/ה סובל/ת מבעיות אונקולוגיות?
האם את/ה סובל/ת מסוכרת?
האם עברת ב-3 חודשים האחרונים הזרקה של חומר מילוי בפנים?
האם את/ה סובל/ת מאלרגיות?
האם את/ה מקבל/ת טיפול תרופתי?
האם יש לך אלרגיה לניקל?
האם את/ה סובל/ת או סבלת בעבר מדלקת פרקים שגרונית?
האם קיבלת טיפול במלחי / מלחי זהב / טיפול במתכות?
האם אושפזת בשנה האחרונה?
האם במהלך השנתיים האחרונות את/ה נמצא/ת במעקב רפואי?
האם הנך נוטל/ת תרופות באופן קבוע או שנטלת תרופה מכל סוג שהוא בתקופה האחרונה?